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Vous lisez "Chikungunya: de l'imprudente certitude initiale à l'indécente ignorance, un an d'échec ", un article publié le 09/03/2006 à 06:06 sur LSZ Blog

Jeudi 9 Mars 2006

Chikungunya: de l'imprudente certitude initiale à l'indécente ignorance, un an d'échec - LSZ

Il aura fallu presque un siécle et 3000 décès annuels (dans les meilleurs millésimes) pour que nos gouvernants reconnaissent la dangerosité de l'amiante. Il n'aura fallu qu'un peu moins d'un an et quelques dizaines de décés pour que nos gouvernants se penchent sérieusement sur notre épidémie de Chikungunya. Certains trouveront peut-être bien ingrat de se plaindre de tant de célérité. Dont acte, assumons d'être ingrat.

Un an, c'est le temps qu'il aura fallu à ce virus pour quitter sa niche ecologique usuelle et s'installer sur notre île, avec un succés que "personne n'avait prévu, et que personne ne pouvait prévoir". C'est aussi le temps qui aura été nécessaire pour constater chaque jour l'inconséquence et la légéreté qui semble prévaloir dans la gestion de cette "maladie dont on ne meurt pas" et qui "ressemble à une grosse grippe". Un fiasco qui semble désormais être devenu la régle dans la gestion des crises sanitaires, tant la liste des echecs de nos gouvernants dans ce domaine semble promise à un éternel recommencement (Tchernobyl, sang contaminé, canicule, ...).


Comment en est-on arriver là ? Que peut-on faire ?


L'imprudente certitude initiale:

"l'importation de chikungunya [depuis les Comores, où une épidémie sévit alors depuis cinq mois] ne constitue pas un phénomène inquiétant en termes de santé publique"

Note de l'Institut de Veille Sanitaire, 3 mai 2005 [Lire]

Un an aprés, cette épidémie aura montré à quel point nos experts peuvent se fourvoyer. Il faut reconnaitre que cette maladie était bien mal connue. Tous les experts pensaient qu'il s'agissait d'une maladie bénigne, non mortelle. Et ils se sont étonnés du caractére explosif de l'épidémie, de l'évolution chronique des symptômes, des complications sévéres et de la mortalité de cette affection. Mais il n'est pas sûr que tous ces éléments n'aient pu être suspectés bien avant que le virus Chikungunya ne pointe le bout de son ARN sur notre île. Prenons connaissance de quelques éléments d'informations qui bien que n'étant pas toujours issus de publications prestigieuses (presque muettes sur le sujet), ont au moins le mérite d'exister. (on limitera volontairement le nombre d'exemples pour ne pas allonger inutilement ce billet)

  • Le risque épidémique:
    Le potentiel épidémique explosif de la fiévre chikungunya n'est pas une découverte réunionnaise. Il s'agit même d'un mode habituel de survenue de cette affection, particuliérement dans les populations non immunes (qui n'ont jamais été en contact avec le virus). La littérature rapporte des taux d'attaque (nombre de malades / nombre de personnes exposées) trés élevés dans la fiévre chikungunya, pouvant atteindre 90 %. Calisher écrivait dans l'Encyclopedia of Virology, que "localement la quasi-totalité d'une population pouvait être touchée". Le rapport établi par l'OMS sur l'épidémie survenue aux Comores en janvier 2005, évoquait déjà la possibilité d'un fort taux d'attaque. On pouvait lire que "dans certains ménages, plus de 75 % des membres sont affectés. Certains centre de santé ont plus de 50 % de leurs agents atteints;"
    Les épidémies, parfois limitées à quelques centaines de cas, peuvent aussi affecter un trés grand nombre d'individus comme ce fût le cas à Madras en 1964 (400 000 cas) [Voir]. Aedes albopictus, le moustique présumé vecteur du chikungunya à la Réunion, serait en laboratoire un vecteur plus compétant que l'Aedes aegypti, vecteur habituel de la maladie.
    Considérant celà, on s'interroge sur la nature des éléments qui ont conduit à écarter le risque que se développe une importante épidémie de fiévre chikungunya à la Réunion.

    [Mise à Jour du 3 juillet 2006: dans une revue générale de l'infection à virus chikungunya , l'infectiologue Gilles Pialoux confirme le caractére potentiellement explosif des épidémies de chikungunya : "L'épidémie a surpris par son caractère massif et prolongé, avec taux d'attaque élevés, éléments pourtant documentés antérieurement en Asie." ]

  • Les formes chroniques de la maladie:
    Une étude rétrospective réalisée en 1982 avait montré que 3 ans aprés avoir été infectés par le chikungunya, 12 % des patients présentaient encore des séquelles articulaires. C'est, à ma connaissance, une des rares études rapportant la durée possible d'évolution des formes chroniques de la maladie; et 12 % de séquelles articulaires 3 ans aprés l'infection, c'est beaucoup. Parler de maladie bénigne dans ce cas reléve d'une acceptation élargie du concept de bénignité, et pour le moins assez éloignée de l'idée que s'en font la plupart des gens.

  • Les complications décrites avant l'épidémie réunionnaise:
    En raison de son appartenance au genre alphavirus, un tropisme neurologique du virus chikungunya ne pouvait être totalement exclu. Et il n'était pas rare de retrouver cette notion dans un certain nombre d'ouvrages ou de publications. Les premiéres manifestations neurologiques du chikungunya décrites au GHSR ont surpris. Elles n'étaient peut-être pas inattendues, ni même une découverte réunionnaise si l'on en juge d'une part par cette revue africaine d'avril 2004 dont un article conclut que les arbovirus (virus Zika et virus Chikungunya) et HSV étaient les principaux virus impliqués dans les tableaux neurologiques observés dans le service de Neurologie d'Abidjan, et d'autre part par cette 1ère description réunionnaise qui fait état d'une méningo-encéphalite survenue en 1972, au Cambodge, chez un enfant de 5 ans.

    [Mise à Jour du 3 avril 2006: dans un rapport du Professeur Claude CHASTEL à l'Académie Nationale de Médecine, il est fait état de manifestations neurologiques du chikungunya en Inde en 1969, chez 12 enfants, à l'origine d'un décés et de 2 séquelles sévéres]

    Il en va de même des complications cardiaques au décours d'une infection chikungunya, qui ont semble-t-il fait l'objet d'au moins 2 publications.

  • La mortalité lié à la fiévre Chikungunya:
    Didier Houssin, directeur général de la santé, affirmait en février 2006 sur RFO: "On peut dire que le chikungunya est un petit peu mortel".
    Ce n'était pas le premier à affirmer celà. De nombreux documents en attestent. Je n'en citerai que 3:


    1. Dés 1969, justifiant la nécessité du développement d'un vaccin chikungunya, un scientifique du Walter Reed Army Institute of Research affirmait que "l'infection Chikungunya est rarement fatale".

    2. En octobre 1996, Paul W. Ewald écrivait dans Evolution of Infectious Disease (Oxford Univeristy Press - ISBN: 0195111397)
      "Chikungunya and dengue viruses, for example, cause death in less than one count out 100 infections" (les virus de la dengue et du chikungunya, par exemple, sont mortels dans moins d'une infection sur 100) [Extrait]

    3. En juillet 2003, on pouvait lire dans le chapitre chikungunya de la 3ème édition de ZOONOSES: Infectious Diseases Transmissible from Animals to Humans (ASMPress - ISBN: 1-55581-236-8) : "The average fatality rate is 0.4 % (2.8 % in children and 1.6 % in elderly people)." (Le taux de mortalité moyen est de 0,4 % (2,8 % chez les enfants et 1,6 % chez les personnes âgées).) [Extrait]

    Certains spécialistes affirment qu'aucun cas mortel de fiévre chikungunya n'a jamais été rapporté dans la littérature; je crains que cette affirmation ne soit pas aussi clairement établie. En 1960 sévissait en Thailande un fiévre hémorragique pour laquelle on découvrit que 20 % des cas hospitalisés semblaient être liés au virus Chikungunya. De nombreux patients avaient une serologie simultanément positive pour la dengue et le chikungunya. A cette occasion se posa la question de savoir "pouquoi les virus de la dengue et du chikungunya pouvaient être soudainement responsable d'une maladie sévére et fatale" [Lire]. En 1964, il est rapporté que cette affection a été associée à une complication hemorragique fatale [Medline]. En 1979, l'infection chikungunya a été considérée comme étant possiblement à l'origine d'un décés survenu 6 ans plus tôt.[Medline].

  • L'intérêt et la préoccupation des militaires américains:
    Les militaires américains s'intéressent depuis trés longtemps à cette affection. Ils ont été les premiers à développer un vaccin. En avril 2005, alors qu'à la Réunion personne ne s'inquiétait des tout premiers cas recensés, ils écrivaient au sujet du chikungunya, dans le supplément au volume 170 de "Military Medecine", que "son potentiel en tant que menace militaire sérieuse est considérable". Depuis, leur interêt pour cette affection ne semble pas avoir faiblit.



L'indécent aveu d'ignorance:

"Concernant le chikungunya, personne n'avait prévu, aucun scientifique notamment, aucun expert, mais visiblement personne ne pouvait prévoir l'explosion du chikungunya à partir du début de l'année 2006"

Xavier Bertrand, Le Monde, 21 Février 2006 [Lire]


"A partir d'octobre [2005], alors que nous avancions dans l'épidémie, j'ai interpellé François Barouin, ministre de l'Outre-Mer, puis Xavier Bertrand, ministre de la santé. Rien n'est venu"

Gélita Hoareau, sénatrice de l'île de la Réunion [Lire]


Sauf à vouloir se départir du plus élémentaire des principes de précaution, l'ignorance ne peut constituer une justification à l'inaction des systémes de veille sanitaire. Ce devrait même être précisément l'inverse. Gouverner, c'est prévoir disait Émile de Girardin, mais pour prévoir, encore aurait-il fallut savoir montrer un minimum d'écoute et de considération pour la parole des réunionnais qui depuis des mois s'époumonaient à crier à qui voulait l'entendre que l'épidémie revetait un caractére de fatalité. Affirmer aprés presque un an d'épidémie que "visiblement personne ne pouvait prévoir l'explosion du chikungunya à partir du début de l'année 2006", c'est assurément faire la démonstration d'une (ab)surdité bien inquiétante tant pour la gestion de la crise actuelle que pour celles qui nous menacent.

L'inadequation des moyens de lutte:


"Le principal moyen de lutte contre cette épidémie n'est évidemment pas le traitement des milieux par les insecticides comme on la pratique actuellement à La Réunion: on tuera trop d'autres espèces, notamment les prédateurs de moustiques : petites grenouilles arboricoles de la forêt, petits oiseaux insectivores, etc, tant à La Réunion et Maurice qu'aux Seychelles. On polluera le milieu et les produits alimentaires encore sur pied. En plus, la lutte chimique n'a jamais donné de résultats complets et encore moins sur le long terme. On risque surtout de créer des souches résistantes de moustiques à tout produit chimique. Ceci est devenu un lieu commun. [...]"

Extrait d'un mail reçu de Stéphane Orts, Ancien gestionnaire de programmes environnementaux aux Seychelles et Cameroun; ancien chargé d'enseignements aux Universités de Kisangani et Bruxelles. [Publié avec l'aimable autorisation de l'auteur.]


En avril-mai 2004, la Réunion avait connu une épidémie de dengue 1. Grâce à l'intervention précoce du service de lutte antivectorielle, (dont les moyens limités ne lui permettait plus d'assurer le maintien de l'éradication du paludisme depuis plusieurs années) et à la faveur de l'hiver austral, l'épidémie s'était limité à un petit nombre de cas (134). Hélas, cette stratégie, basée en bonne partie sur la rigueur de l'hiver austral, n'a pas fonctionné pour l'épidémie de chikungunya. Le service de lutte antivectorielle a rapidement été débordé par la progression rapide de l'épidémie:

  • 21 mai 2005 : 474 cas.

  • 13 juin 2005 : 1.678 cas

  • 25 juillet 2005 : 2.724 cas

  • 8 août 2005 : 2.959 cas

  • 5 octobre 2005 : 3.926 cas - "l'hiver austral n'a pas permis l'interruption de la transmission virale" [Lire]

  • 19 novembre 2005 : 4.532 cas identifiés avec une croissance exponentielle de 50 à 100 nouveaux cas par semaine !

L'état a alors entrepris de pulvériser dans toute l'île des insecticides, dont les effets sur l'environement ont été rapidement dénoncés. Et force est de constater que malgré plusieurs mois d'épendage massifs, la courbe épidémique ne s'est toujours pas infléchie à ce jour.

[Mise à jour: point de situation au 10 mars 2006:
"Le nombre de cas hebdomadaire diminue depuis la semaine du 5 au 12 février 2006. Cependant les données de ces deux dernières semaines n'étant pas encore consolidée, cette évolution doit être confirmée d'autant plus que des évènements inopinés tels que la dépression tropicale Diwa, qui affecte l'île depuis le 3 mars, peuvent contribuer à modifier l'écologie du moustique vecteur de la maladie." (source InVS)]




Que pouvait-on faire ?:

"A votre sens, il n'y aurait donc eu aucun retard ?
Pour ce qui est de l'alerte, je ne vois pas comment on aurait pu mieux faire. La grande difficulté, c'est qu'au printemps personne ne pouvait soupçonner un problème. Et que faire ? La seule façon est de contrôler le vecteur, c'est-à-dire le moustique. Pour cela a été appliqué le schéma développé lors de l'épidémie de dengue à la Réunion, schéma qui avait très bien fonctionné..."


Gilles Brücker, Libération, le 4 mars 2006 [Lire]


Je m'inquiéte d'apprendre que pour une maladie longtemps qualifiée de bénigne il n'ait pas été possible de faire mieux que de constater, impuissant, 10 % de surmortalité pour l'année 2005 et 97 morts dans les 59 premiers jours de l'année 2006.
S'il n'était vraiment pas possible de mieux faire, alors nous pouvons assurément continuer de vivre et mourir en paix, en ayant la certitude réconfortante que notre trépas ne sera pas troublé par les difficultés de la filiére avicole.


Que pourrait-on faire ?:

Il faut étudier toutes les possibilités, sans aucun tabou. Si la question de l'incompétence ou de la légéreté de quelques-uns se pose, alors il pourrait être opportun de s'interroger sur la nécessité de les remplacer (ou non). Certains y verront une démarche militante, hystérique, irréfléchie, mais c'est à mon sens la condition "Sine Qua Non" pour rétablir le minimum de confiance, aujourd'hui perdue, nécessaire à une pleine et entiére mobilisation.

Parallélement, la société civile se doit de faire des propositions concrétes, constructives, innovantes. On rappellera simplement que le cycle de transmission du virus fait intervenir un vecteur (le moustique Aedes) et un reservoir (l'Homme, et principalement l'Homme malade), et qu'une lutte efficace repose donc à la fois sur le vecteur, et sur le reservoir.

Mise à Jour du 22 mars 2006: La vérité finit toujours par voir le jour ...
"Pour la canicule comme pour le chikungunya, l'absence d'un savoir médical et scientifique a été invoquée pour justifier l'inaction puis il a été découvert qu'une bibliographie spécialisée existait. Chaque fois, une organisation de surveillance que l'on tenait la veille pour exemplaire a soudainement exposé des failles grandes et insoupçonnées"

Le chikungunya après la canicule, Le Monde du 21/03/06 [Lire]



Mise à Jour du 5 avril 2006: Sans commentaires ...
"(...) On ne peut affirmer, comme le fait votre journal, que la bibliographie spécialisée existait et que l'on s'est abrité derrière l'absence du savoir médical : nous avons, à l'INVS, analysé l'ensemble des données existantes. Aucune épidémie rapportée n'avait l'ampleur de celle qui sévit à La Réunion.
Bien sûr, comme dans toutes les maladies infectieuses, des formes graves ont été décrites ; elles sont pour le chikungunya non seulement rares, mais assez mal documentées. De plus, jamais la réalité de la mortalité globale imputable à cette maladie n'a fait l'objet d'une publication scientifique, aucun document n'avance la moindre mesure de la létalité."


Une lettre du professeur Gilles Brücker, Le Monde du 4/04/06 [Lire]

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