La chikungunya: traitement

Traitement préventif

Il n'existe aucun traitement spécifique, ni aucun vaccin commercialisé. La prophylaxie repose donc sur l'élimination du moustique vecteur (suppression et/ou traitement des reservoirs d'eau pouvant contenir des oeufs ou des larves de moustique), et la protection contre les piqûres de moustiques (répulsifs, insecticides, vêtements longs, moustiquaires, ...)

Mesures générales
• Surveillance toute spéciale de tous les nouveaux cas et le typage de chaque cas par la DASS et l'Institut Pasteur
• Empêcher le moustique d'avoir accès à l'eau propre en recouvrant soigneusement les réserves.
• Contrôle des points d'eau dans l'univers domestique à l'intérieur comme à l'extérieur (fûts en acier, jattes en terre cuite et tous récipients pouvant contenir de l'eau de pluie). Surveillance stricte des dépôts d'ordures et des décharges de voitures et autres appareils électroménagers usagés.
• Utilisation d'insecticides, seulement en période épidémique à cause de leurs inconvénients (coût, résistance, durée d'action).
• L'introduction d'agents de lutte biologique comme certains poissons larvivores ou certaines bactéries (BTI).
• Lâchage d'insectes mâles stériles

Mesures individuelles
• Utilisation de moustiquaires imprégnées de perméthrine, en particulier chez les nourrissons et les femmes enceintes
• Utilisation d'insecticides d'intérieur et de sprays répulsifs individuels. L'association de diéthyl-toluamide (DEET) sur la peau (spray de DEET à 50%: Insect Ecran Peau Adulte ® par exemple) et de perméthrine sur les vêtements (Insect Ecran Tissu ® par exemple) a fait l'objet de multiples études de terrain et peut permettre une protection très élevée contre les moustiques. C'est le système de protection contre les phlébotomes retenu par l'armée américaine pendant la guerre du Golfe. Chez les jeunes enfants, on préférera utiliser un répulsif à base d'éthylhexanediol à 30 %. L'utilisation de ces répulsifs est déconseillé chez la femme enceinte.
• Climatisation
• port de vêtements longs, y compris le jour (la femelle d'Aedes albopictus pique surtout pendant la journée, avec un maximum d'activité en début de matinée et en fin de journée)
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Traitement symptomatique

On préconise le repos et classiquement l'administration de paracetamol, salicylées et d'AINS. L'expérience réunionnaise montre qu'il vaudrait mieux se passer des salicylées et rester prudents avec les AINS. La physiothérapie et les mouvements doux pourraient améliorer la rigidité matinale. Dans les cas d'arthrite réfractaire à l'aspirine et aux AINS, le phosphate de chloroquine (250 mg/jour) aurait donné des résultats prometteurs mais qui restent à démontrer. Une corticothérapie en cure courte est parfois proposée à la Réunion, mais l'abscence d'études ne permet pas de lever les incertitudes pesant sur la pertinence de ce traitement. La prise en charge antalgique nécessite assez souvent l'utilisation d'antalgiques de palier 2, et parfois de palier 3. L'hydratation doit être suffisante et les traitements au long cours réévalués.

Perspectives

VEE Vaccine

• Les vaccins Plusieurs prototypes de vaccin ont été développés. Les vaccins inactivés n'ont semble-t-il pas donné de résultats satisfaisant. Un prototype vaccinal basé sur une souche virale atténuée (Chikungunya 181/clone 25, dérivée de la souche virale thailandaise 15561), a été développé par l'USAMRIID dans le cadre du Programme Spécial d'Immunisation (SIP) du Département de Défense américain. Ce programme comportait un versant civil. Ainsi, sous le statut d'Investigational New Drug (IND), il aurait été mis à disposition de personnels travaillant en laboratoire sur le virus Chikungunya. Selon une source autorisée du CDC Colorado (Division of Vector-Borne Infectious Diseases, Fort Collins) contactée par mes soins, ce vaccin ne serait désormais plus disponible ( "However, the no longer offer that vaccine to anyone. so, to my knowledge, there aren't any CHIKV vaccines out there and available. If there was, I'd try to get vaccinated myself!"). Il est évidemment impossible de savoir aujourd'hui ce qu'il est advenu du versant militaire de ce developpement vaccinal, dont l'objet semblait être la protection des troupes avant leur déploiement dans des zones où la Chikungunya est endémique ("Chikungunya Live Vaccine: An attenuated vaccine which prevents fever, headache, and severe joint pain caused by Chikungunya virus. It is designed for administration to military personnel prior to deployment to endemic areas in CENTCOM, PACOM, SOCOM and EUCOM.". Un document récent de l'US Army, daté de février 2006, indique que le seul vaccin connu n'est plus produit et n'est disponible que de maniére trés limitée ("The only known chikungunya virus vaccine is no longer being produced and has very limited availability." ). Un article du Scientist rapportant les propos David Vaughn, directeur du programme des maladies infectieuses de l'U.S. Army Medical Research and Materiel Command de Fort Detrick, indique qu'il resterait des "dizaines de millions de doses" de vaccin toujours en main.
  Ce vaccin anti-chikungunya (code TSI-GSD-218) a été testé sur 59 adultes volontaires sains. Sa tolérance a été satisfaisante, et les résultats prometteurs, avec 85 % des sujets vaccinés présentant des anticorps anti-CHIK neutralisants un an aprés la vaccination. Le professeur Robert Edelman a récemment fait le point sur les vaccins anti-Chikungunya. Ce vaccin ne produit qu'une faible virémie chez les sujets vaccinés, si bien qu'il parait peu probable qu'un moustique s'infecte en piquant un sujet à qui l'on aurait inoculé ce vaccin vivant atténué. De même, il n'a pas été démontré de reversion à un phénotype plus virulent de cette souche vaccinale. Force est de constater que les autorités sanitaires françaises se sont montrées bien mal informées lorsqu'elles assuraient jusque trés récemment qu'il n'y avait pas de vaccin connu (le premier essai date de 1969). Actuellement, cette piste vaccinale connait un regain d'intérêt. Le vaccin américain est actuellement l'objet d'une requalification par les autorités sanitaires françaises, en vue d'une reprise des essais cliniques qui seraient conduits en 2007 tant à la Réunion qu'aux Etats-Unis.
  En cas d'échec, les stratégies vaccinales pourraient s'orienter à moyen ou long terme vers la réalisation de vaccins génétiques (Réplicons ARN recombinant et clones ADNc). De tels travaux sont menés par l'Institut Pasteur qui a d'ores et déjà mis au point un vaccin recombinant anti-CHIK basé sur un vecteur lentiviral (SIV ?) qui devrait être prochainement testé sur un modéle de souris humanisée, et travaille à la mise au point d'un vaccin recombinant CHIK-rougeole (souche vaccinale pédiatrique contenant une partie du génome du CHIK).
• Les antiviraux Une association antivirale (interferon-α + ribavirine) s'est montrée capable d'inhiber in vitro la réplication du virus Chikungunya. Les auteurs de cette étude récente, réalisée par le Service de Santé des Armées, recommandent d'évaluer ces traitements (ayant déjà une AMM dans d'autres indications) dans le cadre de cette infection. 170 molécules susceptibles d'avoir une activité sur le virus chikungunya sont actuellement testées en laboratoire (y compris celles issues des pratiques phytothérapeutiques traditionnelles réunionnaises). Parmi celles-ci, la chloroquine a montré une activité antivirale lors d'essais réalisés in vitro sur des cultures cellulaires du virus chikungunya. Un essai clinique visant à évaluer l'efficacité curative et préventive de cette molécule sur des sujets exposés au virus chikungunya, est actuellement mené à la Réunion, selon un protocole dont le secret reste trés relatif.
• L'immunoprophylaxie passive L'infection par la chikungunya provoque l'apparition dés le 5° jour d'anticorps neutralisant. L'idée est d'administer précocement ces anticorps à un sujet nouvellement infecté dans le but qu'il ne dévellope pas la maladie. En laboratoire, l'administration de serum anti-chikungunya de lapin à des souris chez lesquelles on inocule le virus Chikungunya leur permet de ne pas développer la maladie.