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La chikungunya: clinique - diagnostic

Tableau synoptique des syndromes provoqués par les arbovirus
D'après Pichard E., DESC "Maladies infectieuses ; maladies tropicales"
FIEVRE ALGIQUE
Dengue, West Nile, Alpha virus, Fièvre à phlébotome, Fièvre à tique du Colorado, Chikungunya en Afrique, Dengue en Afrique.
FIEVRE HEMORRAGIQUE
Fièvre jaune, Chickungunya hors Afrique, Dengue 1 2 3 4 hors Afrique, Forêt de Kaysanur, Crimée-Congo, Fièvre de la vallée du Rift, Vallée d'Omsk.
MENINGO-ENCEPHALITE
Encéphalite Saint Louis, Encéphalites à tique, Encéphalite japonaise, Encéphalite équine, West Nile (forme bénigne), Chikungunya (forme bénigne), Dengue (forme bénigne).
SYNDROME HEPATO-RENAL FEBRILE
Fièvre jaune
Maladie chez l'animal
Chez l'animal, l'infection est inapparente; seul la présence d'anticorps spécifiques signe l'infection. Les singes constituent le reservoir principal de la maladie. Le cycle naturel du virus en mileu forestier est singe -> Aedes furcifer et africanus-> singe. Les reptiles pourraient jouer un rôle de reservoir. Les animaux domestiques et les oiseaux n'auraient qu'un rôle accessoire. En cas d'épidémie dans les villes, le cycle est homme -> Aedes aegypti -> homme. En conditions expérimentales, le virus Chikungunya peut provoquer la mort d'animaux de laboratoire.
Maladie chez l'Homme
  • Forme asymptomatique L'infection peut être inapparente comme en témoignent les études séro-épidémiologiques réalisées dans différents pays d'Afrique. La prévalence des formes asymptomatiques est mal connue; les données de la littérature indiquent qu'elle pourrait être élevée. Celà n'a pas été confirmé lors de la premiére enquête de séroprévalence réalisée à la Réunion, conduite retrospectivement sur une population de femme enceintes prélevées entre le 15 janvier et le 15 février 2006, et qui a montré une prévalence d'infection à Chikungunya de 20%, correspondant au taux d'attaque dans la population générale à cette période. La question de l'existence de formes paucisymptomatiques reste posée.
  • Forme aigue typique
    Phase d'état
    Classiquement, la chikungunya est une infection aiguë de début brusque, annoncée par la fièvre et des arthralgies sévéres, parfois suivis d'une éruption , et pouvant évoluer pendant une période de 1 à 7 jours. De mon observation clinique, dans certains cas, les arthralgies précédent de quelques heures la fiévre. La période d'incubation est habituellement de 2 ou 3 jours, avec une gamme de 1-12 jours. La fièvre monte abruptement, atteignant souvent 39 à 40 °C et accompagnée de frissons. Cette phase aiguë dure de 2 jours à 1 semaine. La température peut rétrocéder pendant 1 à 2 jours, puis réapparaitre. Les arthralgies sont polyarticulaires, migratrices, et affectent principalement les petites articulations des mains, poignets, chevilles et pieds, avec peu de participation des grosses articulations. La douleur est de type inflamatoire, plus forte le matin, amélioré par les mouvements doux, et aggravé par les exercices soutenus. Elle peut être trés importante, empéchant le malade de marcher et de dormir. Cette notion avait été soulignée dans la toute premiére description clinique de Marion Robinson en 1952-1953, où elle notait que seul la morphine pouvait améliorer la douleur ("The pain was frightening in its severity, completely immobilizing many patients and preventing sleep in the first few days of illness. [...] Morphia was the only analgesic which was found to modify the pain"). Le gonflement des articulations peut se produire, mais l'épanchement articulaire est rare. Les myalgies généralisée, rachialgies et les douleurs ds épaules sont fréquentes. Les manifestations cutanées ne sont pas rares, et beaucoup de patients présentant un flush au-dessus du visage et du tronc. Ceci est habituellement suivi d'une éruption généralement décrite comme papulaire ou maculo-papulaire. Le tronc et les membres sont généralement atteints. Parfois, la face, les paumes des mains et les plantes des pieds peuvent également montrer des éléments. Un prurit ou une irritation accompagnent assez souvent cette éruption. Pendant la phase aiguë de la maladie, la plupart des patients ont des céphalées, habituellement peu intenses. Une photophobie et une douleur retro-orbitaire sont classiquement décrites (mais rarement observées à La Réunion). Une conjonctivite est présente dans certains cas. Quelques patients se plaignent de dysphagie et ont une pharyngite à l'examen. Certains malades présentent des vomissements et des douleurs abdominales, parfois une diarhée. Dans de trés rares cas, on note des manifestations hémorragiques, sans signes de gravité, à type de purpura (pétéchial le plus souvent), de gingivorragies ou d'épistaxis. On peut noter quelques adénopathies modérement douloureuses, d'allure banale, inguinales et cervicales, particuliérement lorsqu'il existe une éruption cutanée. Des manifestations subjectives à type de dysgueusie (bouche amére) et/ou d'hyperesthésie cutanée palmo-plantaire sont parfois signalées spontanément par les malades réunionnais.
    Phase de convalescence
    La maladie évolue souvent de façon spontanément favorable chez de nombreux malades, avec une guérison généralement en quelques jours. Certains malades ont pendant quelques jours à quelques semaines une phase de convalescence marquée par une asthénie physique et psychique, des douleurs articulaires et une raideur matinale.
  • Formes chroniques
    Des formes chroniques existent, caractérisées par des arthralgies et des raideurs articulaires persistantes ou récidivantes, souvent invalidantes, pendant plusieurs mois, parfois même plusieurs années. A La Réunion, la prévalence des formes chroniques dans l'actuelle épidémie est inconnue. Des séquelles avec déformations articulaires ont exceptionellement et de maniére incertaine été associées au Chikungunya.
    L'observation de données issues de quelques épidémies survenues en Afrique du Sud a permis de mettre en évidence quelques facteurs individuels susceptibles d'influencer la symptomatologie. Premiérement, les sujets âgés ont plus de manifestations douloureuses articulaires et d'arthrites que les sujets plus jeunes au cours ou au décours d'une infection aigue à chikungunya. Deuxiémement, parmi les individus souffrant de douleurs articulaires chroniques, il y a une plus forte représentation du groupe tissulaire HLA B 27 (cet haplotype HLA B 27 est souvent associé à des maladies auto-immunes telles que la spondylarthrite ankylosante ou les arthrites réactionnelles du syndrome de Reiter). Enfin, il y a une plus forte prévalence d'arthralgies chroniques chez les patients présentant un titre élevé d'anticorps anti-chikungunya. Ces données ont fait avancer l'hypothése que la formation de complexes immuns pourraient être à l'origine des complications articulaires de l'infection à chikungunya (Handbook of zoonoses, 1994).
    Quelques données à 3 ans
    Selon une étude retrospective publiée dans le South African Medical Journal réalisée sur 107 cas prouvés serologiquement d'infection à virus Chikungunya survenue au moins 3 ans auparavant, 87,9% des malades étaient guéries, 3,7% souffraient encore de raideur articulaire occasionnelle et d'un incomfort léger, 2,8% avaient une raideur articulaire persistante sans douleur, et enfin 5,6% avaient des douleurs articulaires persistantes et une raideur articulaire. Tous les patients qui présentaient des arthralgies avec raideur articulaire persistantes avaient un taux élevé d'anticorps anti-Chikungunya.
    Ces formes chroniques ont un retentissement sur la psychée de l'individu, particuliérement chez les sujets agés, conduisant parfois à un véritable syndrome depressif.
  • Formes atypiques "classiques"
    Formes chez l'enfant
    La chikungunya peut avoir une présentation quelque peu différente chez les plus jeunes patients. Les arthralgies et les arthrites se produisent mais sont moins importantes et durent moins longtemps que chez l'adulte. L'éruption cutanée semble moins fréquente. Les vomissements seraient plus fréquents que chez l'adulte. En Asie, des formes hémorragiques semblables à la dengue hémorragique (DHF) ont été rapportées chez l'enfant. Quelques cas de méningo-encéphalite ont été rapportés en 1960, 1969 et 1972, en Asie chez des enfants, occasionnant un seul décès.
    Complications cardiaques
    Des atteintes péricardique et myocardique aprés une infection à virus Chikungunya ont été décrites en Inde
  • Formes atypiques émergentes (formes rares, parfois graves, non décrites avant l'épidémie réunionnaise)
    Ces données, bien que rapportées par plusieurs professionnels de santé, doivent être validées.
    Mort foetale in utero
    Plusieurs morts foetales in utero ont été contemporaines d'une infection maternelle à Chikungunya survenue entre 12 et 18 SA. Une fièvre maternelle élevée pourrait expliquer cette létalité, mais l'imputabilité du virus Chikungunya, retrouvé dans le liquide amniotique et dans le placenta alors qu'il n'était plus détectable dans le sang maternel, parait vraisemblable en l'abscence d'autre cause virale, bactérienne ou malformative.
    Infection neonatale
    Plusieurs cas d'infection néonatale ont été signalés, pour lesquels il existe une forte suspicion de transmission materno-foetale. La transmission verticale materno-foetale a été décrite en per ou pré partum, en période présumée ou confirmée de virémie maternelle (5 à 7 premiers jours de la maladie), avec un taux de transmission proche de 50%. Chez ces nouveau-nés, la fièvre est inconstante (1/3 des cas). Une prostration douloureuse (algies diffuses avec impossibilité de téter) est constante, nécessitant une analgésie et une nutrition entérale. L'exanthème est constant et un oedème des extrémités est trés fréquent. Une thrombopénie est quasi constante (< 100 000 plaquettes/mm3, dans 2/3 des cas) et corrélée à la gravité. Des formes graves ou compliquées ont été observées (encéphalopathie, hémorragies cérébrales, choc, CIVD), avec des séquelles attendues chez quelques enfants. Aucun signe d'infection n'a été rapporté chez les nouveaux-nés de méres infectées à distance de l'accouchement.
    Infection post-natale
    Chez les nourrissons de moins de trois mois, l'hospitalisation est habituelle devant un tableau fébrile hyperalgique qui nécessite d'éliminer d'autres pathologies ainsi que d'assurer une prise en charge de la douleur (souvent Nubain). On note par ailleurs l'existence de thrombopénies parfois trés sévéres avec accident hémorragique (méléna, hemorragie ventriculaire).
    Des éruptions bulleuses graves ont été décrites chez des nourrissons de moins de 6 mois. Elles siégent préférentiellement à l'extrémité des membres et ont une évolution constament favorable (contrairement au syndrome de Lyell). Le génome du chikungunya a été retrouvé dans le liquide des bulles. La prise d'ibuprofène est parfois retrouvée lors de ces manifestations bulleuses.
    Formes neurologiques de l'adulte
    Chez l'adulte, plusieurs cas de méningo-encéphalites ont été rapportées (PCR positive dans le LCR), dont une a fait l'objet d'une publication. Cet article signale un précédent cas rapporté en 1972, au Cambodge, chez un enfant de 5 ans. Bien que n'étant pas primitivement une affection à tropisme neurologique, la littérature fait état d'autres cas d'atteintes du systéme nerveux centrale par le virus Chikungunya chez l'adulte en Afrique. Des séquelles à type de confusion sévére, de perte d'autonomie, de troubles vésicaux et de ralentissement psychomoteur ont été rapportés.
    Un syndrome de Guillain-Barré ayant nécessité plusieurs jours de ventilation mécanique a également été rapporté.
    Manifestations cutanéo-muqueuses
    L'exanthéme est le plus souvent de type morbiliforme, maculo-papuleux rouge, pouvant confluer en plaques séparées par des espaces de peau saine avec une surface douce, veloutée à la palpation. Parfois, cet exanthéme est de type scarlatiniforme, en plaques diffuses rouges vifs, légèrement granités à la palpation, sans intervalle de peau saine, chauds ou cuisants, s'intensifiant dans les plis, pouvant évoluer vers une desquamation secondaire en larges lambeaux. Le prurit est trés fréquement associé à l'éruption et peut être féroce. On peut noter des manifestations vésiculeuses ou bulleuses, des pseudo-érysipéles. On peut noter des aphtes buccaux, un purpura petechial ou ecchymotique, non infiltré.
    On peut observer des plaques d'hyperpigmentation, particuliérement au niveau du visage (nez ++), regressives en quelques semaines, qui peuvent réapparaitre aprés une exposition solaire.
    Manifestations hépatiques
    Une cytolyse hépatique modérée n'est pas rare. Des hépatites aiguës sévères, souvent fulminantes, ont été décrites à la phase aigue d'une infection par le virus Chikungunya, ce qui en l'absence d'autre cause suggère une hépato-toxicité propre à ce virus jusque là non décrite. L'alcoolisme chronique et le paracétamol semblent être des cofacteurs aggravants.
    Manifestations hématologiques
    Une lymphopénie modérée est fréquente chez l'adulte, et l'enfant de plus de 2 ans. Une thrombopénie est moins habituelle, sauf chez le nouveau-né. Des neutropénies, parfois sévéres (< 500), d'évolution transitoire et favorable, ont été rapportées. Il est parfois donné d'observer une atteinte simultanée de 2 ou 3 lignées.
    Autres formes rares
    Une atteinte myocardique, péricardique, ophtalmologique ou rénale à la phase aigue d'une infection par le virus Chikungunya est suspectée chez certains malades. Une immunodepresion avec co-infection bacterienne grave, pourraient être liées à l'infection par le virus Chikungunya.
  • Formes létales
    La chikungunya etait classiquement considérée comme une maladie bénigne malgré une évolution pénible et parfois prolongée. Quelques formes létales, trés rares, avaient bien été signalées dans la littérature médicale, assez souvent de maniére imprécise ([lire]). Quelques documents allaient jusqu'à avancer un chiffre de mortalité: < 1/100 ( Paul Ewald, Evolution of Infectious Disease [Extrait]), 0,4% (Hartmut Krauss & coll, Zoonoses [Extrait]). Mais cette possibilité de létalité était le plus souvent niée, et plus rarement jugée faible voire incertaine dans certaines publications et certains manuels de virologie. A la Réunion, cette affection est responsable de décompensations fatales, le plus souvent sur des terrains particuliers, dans des proportions qui restent faibles (de l'ordre de 8/10000). Plusieurs certificats de décés mentionnent la Chikungunya comme une cause possible et accessoire de la mort, ou comme une cause immédiate du décés. Un décés survenu chez un enfant de 10 ans le 13 janvier 2006 a été considéré par le directeur de l'ARH de la Réunion, comme le premier dans le monde directement lié à cette affection (ce qui n'était pas le cas). Toutefois, en l'absence d'autopsie, l'imputabilité du virus dans le processus physiopathologique ayant conduit au décés n'a pas été scientifiquement établi. A la date du 28 avril 2006, 207 certificats de décés mentionnent l'infection Chikungunya comme cause de la mort, dont 121 comme cause directe. 4 décés sont survenus chez des personnes de moins de 20 ans. Plus de 2/3 des décès concernent des personnes de plus de 65 ans. La Chikungunya apparait plus souvent dans les certificats mentionnant des causes de décès en rapport avec des maladies endocriniennes (diabéte) et hépatiques (alcoolisme). Les chiffres de la mortalité pour l'année 2005 ont fait suspecter une surmortalité à La Réunion, eventuellement imputable à l'épidémie de Chikungunya. Celà n'a pas été confirmé par une analyse réalisée conjointement par l'Institut de Veille Sanitaire et l'Inserm (CépiDC), à l'exception du mois de décembre 2005, où il est noté une surmortalité significative de 11 %. Il existe une surmortalité au cours des 3 premiers mois de l'année 2006: 7,1% en janvier à la limite de la significativité (+ 25 décès), 34,4 % en février au moment du pic de l'épidémie de chikungunya (+100 décès), 25,2% en mars (+ 76 décès). Cette surmortalité est très probablement liée à l'épidémie de chikungunya.
Diagnostic
Le diagnostic clinique est difficile à faire hors contexte d'épidémie. En période d'épidémie, les symptômes cliniques (particuliérement les arthralgies par leur intensité et leur durée) font facilement évoquer le diagnostic, mais seuls l'isolement du virus ou la presence d'anticorps spécifiques apportent une certitude. La NFS montre assez souvent une lymphopénie modérée (500 à 800/mm3). Une thrombopénie modérée n'est pas rare. Des atteintes rares et parfois sévéres portant sur 2 ou 3 lignées sont suspectées (données à confirmer). Le syndrome inflamatoire est généralement peu marqué (CRP < 50). L'isolement du virus peut se faire durant la phase de virémie (J1 à J5), par inoculation intracerebrale de sang de malade à des souriceaux nouveau-nés, par culture sur cellules VERO, ou par RT-PCR. Le diagnostic serologique se fait par diverses techniques. Des anticorps spécifiques de type IgM sont aisément détectés par test ELISA et ils persistent au-delà de 6 mois. Les anticorps de l'inhibition de l'hémagglutination (HI) apparaissent avec le cessation de la virémie. Tous les patients seront positifs à partir du 5éme-7éme jour de la maladie. Il peut y avoir des réactions croisées avec le virus O'Nyong Nyong, que CALISHER (1980) a classé comme sous type du virus Chikungunya. Il existerait une possibilité de faux-positifs avec les IgM de la dengue, par stimulation polyclonale. Cette notion est contestée [Lire].
Principaux diagnostics différentiels
  • Dengue, paludisme
  • ONN, Ross River, ...
  • Leptospirose
  • Arthrite réactionnelle (syndrome de Reiter, post GEA)
  • Rhumatisme articulaire aigu
  • maladie de Lyme
  • Rhumatisme inflamatoire: polyarthrite rhumatoide, spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique ...
  • arthropathies des MICI
  • Lupus erythémateux disséminé
  • Autres causes d'arthrites virales: parvovirus B 19, hépatites, rubéole, HIV, oreillons, ...
  • ...
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